نام و نام خانوادگی :

نام پدر :

محل تولد :

تاریخ تولد :

شماره شناسنامه :

کدملی :

آدرس :

تلفن ثابت :

موبایل :

گروه خونی :

میزان تحصیلات و رشته تحصیلی :

شغل :

بیماری یا حساسیت :

درصورت داشتن سابقه ورزشی ذکر فرمایید :

توضیحات :

قوانین باشگاه کوهنوردی ردپا شیراز را می پذیریم.