پرداخت

نام کاربری ( کد ملی با اعداد لاتین ) : *

نام کوچک :

نام خانوادگی :

نام نمایشی :

ایمیل :

موبایل : *

پسورد ( کلمه عبور ) : *

نام پدر : *

تاریخ تولد :

محل تولد : *

ملیت : *

جنسیت : *

وضعیت تاهل : *

گروه خونی : *

شغل :

آدرس محل سکونت : *

مقطع و رشته تحصیلی : *

تاریخ اعتبار بیمه ورزشی : *

تاریخ اعتبار در پرتال فدراسیون : *

شماره تماس اضطراری : *

سوابق بیماری :

تاکنون در باشگاه کوهنوردی دیگری عضو بوده اید؟

میزان آشنایی با فعالیت کوهنوردی ؟

دوره های آموزشی رسمی فدراسیون کوهنوردی که تاکنون گذرانده و یا مدارکی که اخذ نموده اید :

طریقه آشنایی با باشگاه ردپا :

سفارش دریافت شد